ПРАКТИКУЮЩИЙ ВРАЧ

В те времена, когда Америка еще была колонией, понятие «профессия» определялось в Англии как занятие, «подобающее джентльмену». Под этим обычно подразумевались, по Джозефу Аддисону, «три специальности: богословие, право и медицина». Хотя ни одна из них не гарантировала человеку богатство, любая предоставляла ему достаточно высокое социальное положение. В число этих профессий включались врачи,однако не хирурги и не аптекари, какими бы умелыми или высокообразованными они ни были, поскольку их ремесло не считалось подходящим для высших слоев. Существовавшие в Англии разграничения между видами деятельности и,следовательно,между областями знаний воплощали социальный снобизм господствовавшей аристократии. Исключительное положение, эгоизм и леность порождали жесткую корпоративность и выхолащивали науку, препятствовали достижению новых знаний и освоению новых методов.

Из профессий, требовавших подготовки в Англии, медики в числе первых вслед за духовенством и, быть может, юристами подверглись более скрупулезному разделению на категории. Ни в одной другой области различия между гильдиями не были столь трудно уловимыми, столь путаными и столь глубоко укоренившимися. К XVIII веку, однако, мощные силы промышленной революции начали подрывать издревле существовавшие исключительные права ремесленной и торговой гильдии; государственное регулирование становилось неэффективным. Однако в получавших развитие и специализацию областях знания, таких,как, в частности, медицина, монопольные права сохранялись и в ряде случаев даже становились более четко выраженными. Подобное разделение по роду занятий увековечивало разделение отраслей знания.

В начале средневековья «доктор медицины» обычно получал образование в монастырской школе; к XV веку это был человек, получивший специальное медицинское образование и патент от университета на занятия медициной. Однако сфера его деятельности была гораздо более узкой, чем у современного врача. Он должен был непременно владеть латынью и греческим — языками, на которых сохранялись медицинские знания прошлого, кроме того, имел широкое общее образование. Так, когда Генрих VIII в 1518 году основал Королевский колледж врачей, он намеревался сделать его как специальным учебным заведением, таки закрытой организацией практикующих «целителей».

Хирургия была совсем иным делом. Ее статус был намного ниже. В средневековых университетах ее не изучали; отчасти из за того, что церковь запрещала проливать кровь, а также потому, что ручной характер труда делал ее менее достойным занятием. Лечение и заживление ран, вся хирургия и выдирание зубов вышли из ремесла цирюльников, которые с начала XIV века имели собственную гильдию. После 1540 года лица, владевшие этими навыками, объединились как цирюльникихирурги, но существовавшее внутри гильдии разделение обусловливало запрет цирюльнику выполнять работу хирурга (кроме выдирания зубов) и запрет хирургу брить кого бы то ни было. Углубляющаяся социальная пропасть разделяла тогда медицину и хирургию — два крупных направления медицинской практики, которые кажутся нам сейчас так тесно связанными.

Фармацевтика была отдельной областью. Первоначально аптекари приравнивались к бакалейщикам и входили в гильдию бакалейщиков, однако в 1617 году аптекари получили собственные, закрепленные хартией, монопольные права, и бакалейщикам было запрещено продавать лекарства. Акушерство являлось также отдельной профессией. По меньшей мере до конца XVII века им занимались почти исключительно женщины, получавшие на это разрешение у епископа, а впоследствии иногда — у организации цирюльниковхирургов.

В течение XVII и XVIII веков в Англии происходили некоторые изменения — большей частью негативного характера — в организации многочисленных медицинских профессий. Задачи усложнялись, и не наблюдалось существенного улучшения качества образования и профессиональной подготовки. К XVIII веку Королевский колледж врачей осуществлял отбор среди поступающих, исходя в значительной мере из их общественного положения, и перестал давать образование, скольконибудь достойное названия этого заведения. Ни в Оксфорде, ни в Кембридже больше не существовало медицинской школы. По той или иной причине, может быть, благодаря плеяде блестящих врачейпрактиков, хирурги из числа цирюльниковхирургов, кажется, всетаки не вымерли. Но у них были свои проблемы, врачи широкого профиля продолжали диктовать им свою волю. Большое неудобство причиняло сохранявшее силу в начале XVIII века древнее правило, требовавшее, чтобы хирург, прежде чем осуществить операцию, испрашивал разрешение у епископа. Только в 1745 году хирургам удалось отделиться от цирюльников и образовать собственное товарищество. Аптекари в результате длительного конфликта с врачами в начале XVIII века добились юридического права в ограниченном масштабе заниматься медицинской практикой второстепенного характера. Вдобавок к этой все возраставшей путанице существовало множество территориальных различий. К концу XVIII века в Великобритании имелось восемнадцать инстанций, выдававших разрешение на занятие медициной, каждая из которых обладала ограниченными полномочиями — как в функциональном, так и в территориальном отношении. Исследователи этого вопроса сейчас беспомощно разводят руками, не в силах отыскать какой либо смысл в этих мириадах взаимоналагавшихся монопольных прав и циркуляров.

Этот вагон и маленькая тележка предписаний не перекочевали в Новый Свет отчасти по причине отсутствия специалистов. «Помимо надежды избавиться от преследования в этом отдаленном уголке, — писал Уильям Берд в 1728 году, — новые владельцы (НьюДжерси) заманивали к себе многих завлекательным описанием края, а именно рассказывая, что это место свободно от трех великих напастей человечества: священников, адвокатов и врачей. И в этом не было ни слова лжи, потому что люди здесь оставались еще слишком бедны, чтобы содержать этих ученых джентльменов». Хотя Берд и несколько упрощал, но правильно подметил, что американцы были свободнее от ученых монополистов, чем их современники в Англии.

Образовавшаяся здесь профессиональная организация врачей в противоположность английской не была жестко корпоративной, разграничения между врачами по их специализации были либо слабо выраженными, либо не существовали вовсе. Правительственный контроль над медициной в американских колониях практически сошел на нет. Традиция выдачи патентов не исчезла, однако действовавшие в колониях правила не были четко оформлены и не предусматривали правовых санкций. В первом законе по медицине, принятом в колонии Массачусетского залива (1649),было простонапросто указано, что никто не может заниматься лечением «без совета и согласия тех, кто преуспел в данном искусстве (если оных можно отыскать),или же по крайней мере когонибудь из наиболее понимающих и авторитетных из присутствующих».

В большей части колониальных указов в данной области рассматривались скорее вопросы оплаты, нежели профессиональной компетентности. Еще в 1639 году Ассамблея Виргинии откликнулась на протесты по поводу «неумеренных и завышенных тарифов и расценок, назначаемых лечащими врачами и хирургами». В Виргинском акте 1662 года разъяснялось:

Поскольку завышенная и неумеренная плата, взыскиваемая различными корыстолюбивыми и скупыми практикующими врачами и хирургами, приводит к тому, что некоторые жестокосердные хозяева, руководствуясь в большей мере соображениями выгоды, нежели милосердия, скорее предоставляют случаю заботиться о выздоровлении заболевшего слуги, чем дают себе труд пригласить дотошного, но неумелого врача, который запрашивает чаще всего больше, чем стоит сам пациент, многие бедняки вынуждены отдавать себя во власть затяжной болезни...

Более образованные из американских врачей были достаточно хорошо осведомлены что европейская профессиональная традиция требовала, чтобы они определили свою специализацию и придерживались ее. В медицинской школе Эдинбургского университета — основного учебного заведения за рубежом, где обучались американцы,— студенты из колоний основали «Виргинский клуб», имевший свой устав, который подписывали все его члены. Третий пункт устава в 1761 году представлял собой торжественное обязательство, «что каждый член данного клуба сделает все от него зависящее для поддержания чести своей профессии, не принижая ее отныне смешением с ремеслом аптекаря или же хирурга». Однако в Америке, где само понятие «джентльмен» (и, как следствие, представление о том, что «подобает» ему) было размыто, оказалось не так просто придерживаться исключительно джентльменских занятий. В английских и некоторых других европейских сельских общинах тонкие профессиональные перегородки, конечно, иногда тоже ломались или теряли практическую значимость. Однако в колониальной Америке пренебрежение к таким разграничениям было широко распространенным.

Разделение профессии на подгруппы действительно имело мало практического значения в среде американских врачей. Рекламные объявления и контракты рассказывают нам о многих, кто, подобно дру Густаву Брауну из округа Чарлз в Мэриленде,в 1734—1740 годах занимался «врачеванием, хирургией и фармацевтикой». К этим трем разделенным в Англии профессиям некоторые врачи в колониях иногда даже присовокупляли профессию акушера. Когда среди колонистов встречался кто либо, кто думал не так, как окружающие, подобно дру Джеймсу Макклергу, получившему образование в Эдинбурге и сохранявшему верность представлениям относительно врачебной специализации, он обнаруживал, что неспособен обеспечить свою семью... «Это, однако, отчасти обусловливается тем, что я не совмещал врачевание с трудом аптекаря и хирурга, как это принято в нашей стране... Здесь легче, повидимому, чем в какойлибо другой стране, достигнуть определенного уровня, будучи хирургом или аптекарем». «Я пользуюсь английским словом «доктор», — писал маркиз де Шастеллю во время своего путешествия по Америке в 1781 году, — поскольку разделение между хирургом и врачом так же мало известно в армии Вашингтона, как в войсках Агамемнона. Мы читаем у Гомера, что врач Макаон сам перевязывал раны... Американцы следуют древнему обычаю,и это получается очень хорошо».

В самом деле, как можно было вечно щепетильничать в вопросе профессиональных различий в такой стране, как Америка, где недоставало образованных врачей, профессиональных ассоциаций, академий, юридических или традиционных нормативов? Итак, в Америке изменчивая ситуация в большей мере, чем это было принято, формировала медицинскую практику.

В Новую Англию периода ранней колонизации медицинские знания передавались больше через священников, чем через врачей. В Англии конца XVI — начала XVII века некоторые священникидиссиденты изучали медицину в качестве дополнительной специальности на случай, если они будут изгнаны из страны. Старейшина плимутских «пилигримов» Уильям Брюстер, а также Эдвард Уинслоу и Сэмюел Фуллер, повидимому, обладали такими знаниями. Почти целое столетие после смерти Фуллера в 1633 году в Массачусетсе не было ни одного крупного врачаспециалиста. Необходимое лечение членам общины обеспечивали священники (как Томас Тэчер, написавший брошюру для простых людей о лечении оспы), школьные учителя и плеяда замечательных губернаторовмедиков. Джон Уинтроп, первый губернатор колонии Массачусетского залива, был, вероятно, ведущим консультантом по вопросам медицины и лечил больных так же хорошо, как и обычный врач в Англии. Его сын, ставший губернатором штата Коннектикут, имел обширную медицинскую практику и посылал живущим вдалеке колонистам Новой Англии письма с лучшими медицинскими рекомендациями, какие он только мог составить на основе английских книг и бесед со знакомыми. Не было ни одного политического или религиозного деятеля, который не обладал бы медицинскими знаниями: Уинслоу лечил индейского вождя Массасойта; проповедник Джон Элиот пытался обучить индейцев современной медицине; во времена эпидемий губернаторы или их помощники сами принимали решения о надлежащих мерах по охране здоровья людей. Великие экспериментаторы в области прививок против оспы Коттон Мэзер и Зэбдиел Бойлстон не имели медицинских степеней. В то время как в старой Англии духовенство иногда ограничивало и тормозило врачебную практику, в Новой Англии обладавшее разносторонними интересами духовенство помогало как освободить медицину от прежних пут средневековой корпоративности, так и оживить, придав ей больше эмпирической направленности.

Медицинская практика, таким образом, распадалась на множество различных профессий. Из пятнадцати работ на медицинские темы, изданных между 1721 и 1752 годами, авторы которых нам известны, только четыре (опубликованные дром Уильямом Дуглассом) были написаны человеком, чья квалификация могла бы быть признана соответствующей званию врача в Англии. Только лишь в 1781 году были созданы медицинское отделение в Гарвардском колледже и Массачусетское медицинское общество. Это общество, начиная с 1790 года, время от времени публиковало свои издания, однако вслед за публикациями указанного года следующие появились только восемнадцать лет спустя. Общественное здравоохранение входило в обязанности мудрого губернатора и компетентного духовенства. Произошло не только включение разделенных в Англии специальностей в сферу компетенции практикующего врача общего профиля — сами врачи в значительной степени стали частью большего социального слоя, состоящего из лиц, занимавшихся политическими и религиозными делами общины.

В колониях Юга аналогичные результаты были вызваны несколько иными причинами. Европейские профессиональные разграничения здесь тоже не привились, а собственная организационная структура профессии еще не сложилась. Если здесь и имелись какието различия, то скорее между более и менее образованными людьми, чем между теми, кто владел разными традиционными специальностями. На далеких и отстоящих друг от друга на значительном расстоянии плантациях хозяевам приходилось выполнять обязанности столь же новые и разнообразные, как и духовенству Новой Англии. В XVII веке те немногие из южан, кто зарабатывал себе на жизнь врачеванием, как правило, занимались также политикой, сельским хозяйством и юридической практикой. Только в 1691 году виргинские медики — наряду с паромщиками и неграми — специальным указом были освобождены от службы в народной милиции.

Даже в Филадельфии, где не было ни доминирующего в общественной жизни и обладающего разносторонними интересами духовенства, ни экстренных обстоятельств, характерных для жизни на плантации, — то есть тех факторов, под давлением которых осуществлялась бы ломка европейских традиций, — тем не менее наблюдалась благотворная неопределенность профессиональных разграничений. В течение XVIII века предметом гордости этого города являлся самый высокий уровень образования врачей, который невозможно было встретить гделибо еще в колониях: из семнадцати «врачевателей», которые, насколько известно, с 1740 по 1775 год занимались в Филадельфии медицинской практикой, все, за исключением трех, учились какоето время в Европе. В 1765 году в Филадельфии была основана первая в Америке медицинская школа, что явилось самой ранней попыткой ввести там академические учреждения, характерные для европейской медицины. Именно здесь, если вообще гделибо в Америке, можно было встретиться с проявлением профессиональной гордости и профессиональных отличий, но привычное для Европы профессиональное высокомерие отсутствовало. Когда др Адам Томпсон из Эдинбурга приехал в 1748 году в Филадельфию с целью «заниматься врачеванием, хирургией и акушерством», но публично объявил, что не собирается держать собственной аптеки, то, повидимому, вызвал неудовольствие коллег, решивших, что в этом проявилось его критическое отношение к их готовности быть в медицине мастерами на все руки, включая даже фармацевтику.

Американцы: Колониальный опыт: Пер. с англ. /Под общ. ред. и с коммент. В. Т. Олейника; послеслов. В. П. Шестакова. — М.: Изд. группа «Прогресс»—«Литера», 1993. —480 с.