ОБУЧАЯСЬ НА ОПЫТЕ

«Он принадлежит к разряду врачейклиницистов, — отмечал в 1744 году, характеризуя дра Уильяма Дугласса, заезжий шотландский врач др Александр Гамильтон, — и иронически относится ко всякой теории и основывающейся на ней практике, считая, что только эмпиризм, то есть чистый опыт, является единственным надежным фундаментом, на котором должна основываться практическая деятельность. Здесь вокруг него группируется ряд учеников, которые с жадностью усваивают его воззрения и, не имея достаточного объема знаний, не слишком сообразительны, чтобы разглядеть недостатки и ошибки своего наставника». Это был тот же др Дугласс, который из профессиональных соображений выступал против эксперимента Мэзера по проведению прививок. Быть может, ему преподала урок эпидемия 1721 года, поскольку его тогдашний доктринерский подход не был типичным для его врачебной деятельности. С точки зрения европейского врача того времени, в работе дра Дугласса и его коллегамериканцев уже наблюдалась поразительная тенденция, выражавшаяся в заинтересованности в практических путях лечения определенных заболеваний.

Американских врачей побуждали к такому подходу ряд обстоятельств, и особенно их неформальная система медицинского образования. Вплоть до 1765 года в британской Северной Америке не было медицинских школ; в связи с тем, что не многие американцы могли позволить себе обучение в Эдинбурге, Лондоне или Лейдене, обычной стала система ученичества. В XVIII веке в Виргинии примерно только один из девяти докторов имел медицинский диплом, и это, как представляется, отражало общее соотношение в колониях к моменту начала Революции. Зэбдиела Бойлстона — повидимому, наиболее успешно работавшего и независимого врача колониальной Новой Англии — обучил его отец. Кларки из Бостона — наиболее знаменитая семья медиков в колониальный период — не испытывали нужды в медицинской школе: шесть поколений Кларков получали медицинское образование дома. Между первым, Джоном Кларком (который, возможно, обладал медицинским дипломом и приехал в Новую Англию около 1638 года), и седьмым (получившим степень доктора медицины в 1802 году) ни один из этой семьи успешно трудившихся врачей не имел формального медицинского образования.

Повсюду в колониях ученичество являлось обычной, почти единственной дорогой к приобретению профессии. Сохранившиеся с начала XVII века экземпляры виргинских контрактов свидетельствуют о том, что доктор с положением обычно держал у себя дома в течение семи лет молодого человека, который исполнял обязанности сиделки, швейцара, кучера, посыльного, фармацевта и ассистента хирурга и одновременно читал книги и обучался, главным образом наблюдая за работой хозяина. Хотя этот метод обучения был, как правило, недешев — лучшие виргинские практикующие врачи запрашивали обычно около сотни фунтов в год, — имелась серьезная конкуренция среди желавших попасть в качестве ученика в дом наиболее почитаемых мастеров своего дела.

Многие из колониальных врачей признавали особую значимость получения медицинского образования там, где обучающийся собирался впоследствии заниматься врачебной практикой. Др Томас Бонд отмечал, выступая в 1766 году с лекциями в Пенсильванском госпитале:

Каждый климат порождает соответствующие болезни, для понимания и лечения которых требуется опыт.» Поэтому ни одна страна не может быть столь же подходящей для обучения молодых людей медицине, как та, где они будут трудиться, где заповеди, выработанные никогда не оскудевающим опытом, передаются от отца к сыну, от учителя к ученику. В подтверждение того, что это не произвольное мнение, но истинное положение вещей, можно указать, что американские дикари, без помощи литературы, как выяснилось, обладают умением лечить болезни, присущие их климату, лучше, чем это делают получившие обычную подготовку и наиболее образованные из врачей, и что их открытия обогатили современную медицинскую практику некоторыми наиболее ценными из применяемых нами теперь лекарств.

Однако другие, включая ведущих представителей данной профессии, жаловались, что американское медицинское образование является недоброкачественным и недостаточным, — они настаивали на принятии требования о необходимости более формального медицинского образования. Среди приверженцев данной точки зрения пользовался известностью Джон Морган (1735—1789) из Филадельфии. Получив типичное американское медицинское образование (ученичество под руководством дра Джона Редмана) и опыт работы военным хирургом во время экспедиции к форту Дюкейн, Морган поехал за границу в традиционное турне по европейским центрам медицины, включавшее Эдинбург, Лондон, Париж, Парму и Падую. По возвращении в Филадельфию Морган объявил о своей решимости начать медицинскую практику, «не становясь аптекарем и не занимаясь хирургией». Ему не удалось убедить американских врачей оставить операции хирургам, а смешивание лекарств — аптекарям, но он помог убедить попечителей Колледжа Филадельфии основать первую американскую медицинскую школу и сам был назначен профессором теории и практики медицины. Его теперь знаменитая «Лекция об учреждении в Америке медицинских школ», прочитанная в мае 1765 года, является одним из лучших описаний американской медицинской профессии того времени. Морган резко критиковал отступление от формальностей и отсутствие отчетливого разграничения медицинских специальностей, что называл «уравниванием всех категорий медиков». Хотя он долго и старательно учился и много путешествовал, но жаловался: «Тем не менее мне говорят, что практиковать здесь, только давая консультации и осматривая больных,и не выручать при этом окружающих, становясь хирургом или аптекарем, — значит забывать, что я родился американцем». Морган призывал к «раздельной и определенной форме практики в области медицины, хирургии и фармацевтики», как это было принято за рубежом. Проще говоря, он еще не открыл истины, которую Генри

Адамс проповедовал американцам в конце XIX века: что одинаково важно было как учиться на основе европейского опыта, так и понять, в чем «опыт человечества является бесполезным для них». Нигде это не было столь важно для американцев, как в ученых профессиях, поскольку именно в них, по словам Адамса, «давление общества закрепощало мысль».

Никто не может отрицать, что ситуация в Америке во многом обедняла медицину: в колониях не наблюдалось теоретических завоеваний, не велось хитроумных, требующих выдумки и результативных лабораторных изысканий. Хотя определенный прогресс в медицинской практике и имел место — например, в иммунологии и общественном здравоохранении,— но никаких эпохальных открытий в медицинской науке не происходило. Что действительно наблюдалось в американской медицине XVIII века, так это формирование новой медицинской профессии. Передовые рубежи теоретической медицины по прежнему находились в европейских центрах. И тем не менее то, что др Джон Морган пренебрежительно назвал «младенческим состоянием колоний», давало Америке преимущество. Позволив непосредственному изменчивому опыту прорываться через старые перегородки, разделявшие области медицинского знания, люди могли увидеть связи в природе, затемненные прежде цеховыми привилегиями и тщеславием ученых специалистов.

Таким образом, американская практика разрушила как социальные, так и интеллектуальные барьеры между различными направлениями медицинской науки. В XVIII столетии преуспевающий врач в Новой Англии хорошо одевался и ездил навестить больных в экипаже. Его английский коллега того времени предпочитал носить напудренный парик, платье из красного атласа или же парчи, бриджи, чулки и башмаки с пряжками, треуголку и брать в руки трость с золотым набалдашником. Снобизм английского врача не был только его личным грешком, он разрывал целостность медицинской науки, отделяя теорию от практики, медицину от хирургии и акушерства, и все это вместе — от фармацевтики. Просто уменьшить или нивелировать этот снобизм — намеренно или же в силу американских условий — означало собрать воедино разрозненные частицы практического опыта. В Европе лишь к середине XIX века медицина и хирургия приобретут более или менее равный социальный статус, только тогда врачи и хирурги смогут свободно сотрудничать. В Америке же их равенство, обеспеченное системой ученичества, существовало изначально.

Обучение путем ученичества приводило американского молодого врача к тому, что сейчас, используя более сложные со временные термины:, можно назвать «клиническим» подходом — то есть к большей склонности к наблюдению и лечению самих больных, нежели к лабораторным опытам. «В те времена, когда в Парижском и большинстве европейских университетов медицину преподавали чисто теоретически, без какойлибо демонстрации конкретных примеров у постели больного, — отмечал др Генри Сигерист в своей работе по истории американской медицины, — в Америке ее изучали в повседневном контакте с пациентами». Такой уклон, однако, возник не по чьейто воле и умыслу, и многие из хорошо образованных людей, напротив, стремились его избежать. Самые красноречивые слова в его защиту были высказаны век спустя дром Уэнделлом Холмсом (чья собственная работа явилась блестящим результатом той же тенденции, хотел он того или нет) в его знаменитой вводной лекции «О преподавании книжном и у постели больного» (1867), прочитанной студентаммедикам Гарварда

Когда я сравниваю эту непосредственную передачу практического опыта умудренного человека прямо студенту, где каждый факт может пригодиться ему в борьбе между жизнью и смертью, — с отстраненными, не имеющими применения «научными» истинами, которые я и некоторые другие привыкли преподавать, я не могу не задаваться вопросом, не существует ли вероятность того, что, если мы допускаем, что наши предшественники обучали слишком мало, может, мы сами иногда пытаемся обучать слишком много. Я почти краснею, когда представляю, как даю описание восьми отдельных составных частей, образующих твердое небо,или семи мелких вето чек барабанного нерва...

Я слышу голос какогонибудь искателя правды, обращающегося к анатому и химику с презрительным негодованием: «Какой чепухой вы засоряете мозг молодых людей, которым предстоит держать в руках жизнь своих собратьев? Вот мужчина, у которого начался припадок: вы можете рассказать мне все о восьми частях, образующих твердое небо, но у вас не хватит соображения расстегнуть этому человеку воротник — и старухи называют вас дураком. А вот этот приятель только что проглотил яд. Мне нужно чтото, чтобы как можно скорее вывернуть его желудок наизнанку. Ой, вы забыли дозировку сульфата цинка и между тем помните рецепт изготовления аллоксана!»

«Послушайте, господин доктор, если я прошу плотника прийти и заделать мне протечку в крыше, изза которой заливает дом, вы думаете, мне не все равно, знает ли он ботанику?.. Если моя лошадь потеряет подкову, вы думаете, я не доверю кузнецу подковать ее, пока не выясню, разбирается ли он в разнице между окисью и закисью железа?»

«Но моему научному труду предстоит принести полезные результаты со временем, в следующем поколении или когдато в далеком будущем».

Дьявол! — как это сказано у вашего доктора Рабле, — отвечает искатель правды.—Какое до этого дело мне, и моей колике, и моей боли при мочеиспускании? Я плачу капитану парохода компании «Кьюнард», чтобы он быстро и безопасно довез меня до Ливерпуля, а не для того, чтобы он составлял карту Атлантики для последующих пассажиров!»

Американская система ученичества с ее ранним сочетанием теории и практики и непосредственной передачей опыта врача практика привела к тому, что американский доктор, как представляется, более успешно выполнял повседневную работу врачевателя. Др Натаниел Чэпмен отмечал в 1820 году, что, хотя европейские врачи являются более образованными и творчески мыслящими, ни в какой другой стране медицинская практика не осуществляется так хорошо, как в Америке.

И это еще не все. Устранение прежних границ между теорией и практикой, между «высшими» и «низшими» видами медицинской деятельности создало более свободную атмосферу, в которой американская медицина сделала свои значительные шаги вперед. Хотя Америка XVIII века не породила великих ученых в области медицины, она породила компетентных врачей практиков, клиническим интересам которых предстояло со временем принести свои плоды. Некоторые американцы, не всегда врачи по профессии, осознавали, что это будет именно так. Др Томас Бонд отмечал в 1766 году, что «от нас требуется больше в этом недавно заселенном мире, где часто возникают новые болезни». Он призывал к непредвзятому, эмпирическому, поэтапному подходу. Где еще мог быть столь важен обмен опытом? Четыре десятилетия спустя Джефферсон попрежнему надеялся увидеть, что здесь будет «придаваться первостепенное значение клиническому наблюдению и наименьшее — умозрительным теориям».

Одним из первых плодов особого уклона медицины в Америке было улучшение состояния больниц и ухода за больными. В Европе XVII и XVIII веков больницы слишком часто оказывались социальными отстойниками, где бедные, душевнобольные и разного рода обездоленные гнили заживо,пожираемые полчищами паразитов. В Америке число построенных больниц не было скольлибо значительным вплоть до XVIII века, когда умалишенных,поддающихся лечению, и заразных больных начали содержать раздельно. Даже в Виргинии XVII века пациент чаще проживал в доме врача, где само по себе отсутствие характерной больничной вони было уже большим преимуществом.

Пенсильванская больница, основанная Томасом Бондом в 1751 году при активной поддержке Бенджамина Франклина, работала, по критериям тех лет, чрезвычайно успешно. Воздвигнутая как «средство увеличения народонаселения и сохранения многих полезных членов общества от гибели и страдания», больница со дня основания до 1773 года приняла 8831 пациента, среди которых, по данным администрации, 4440 излечились полностью и только 852 умерли. Уровень смертности здесь был вполовину меньше по сравнению с больницами общего типа за рубежом. Др Бенджамин Раш с гордостью заявил в 1774 году, что по сравнению с больницами в Европе «пенсильванская больница является настолько совершенной, насколько могут сделать ее человеческая мудрость и великодушие».

Немногие заметные американские публикации колониального периода по вопросам медицины, о некоторых из которых мы уже упоминали, имеют,несомненно,клиническую направленность. В Бостоне доклад дра Уильяма Дугласса об эпидемии краснухи 1735—1736 годов был первым компетентным клиническим описанием болезни, сделанным на английском языке. В труде дра Томаса Кэдуоледера «Эссе по вопросу вестиндских колик», опубликованном Бенджамином Франклином в 1745 году, было показано, что многие джентльмены страдают от отравления свинцом, поскольку пили ямайский ром, который перегонялся по свинцовым трубкам. В Чарлстоне др Джон Лай нинг точно описал эпидемию желтой лихорадки 1748 года. В Филадельфии в 1750 году вышел подробный отчет дра Джона Кирсли о результатах исследования желтой лихорадки. Многие медики, наблюдавшие оспу, сообщали о ходе этой болезни и давали сравнительную оценку эффективности различных методов ее лечения.

Американская колониальная медицина не дала ничего значимого в теоретическом плане. Др Бенджамин Раш, следуя догматам Джона Брауна, ученика Каллена, приложил больше всех усилий, пытаясь создать всеохватывающую медицинскую теорию: его концепция «стении» и «астении» объясняла все недомогания неправильным состоянием «напряженности». Теоретические изыскания Раша являлись медицинским доктринерством худшего рода, но даже он не был доктринером во всем. Он содействовал более гуманному обращению с душевнобольными и пытался улучшить состояние здравоохранения населения Филадельфии такими разумными и целесообразными мероприятиями, как вывоз нечистот, очистка воды и уборка улиц.

Даже в XIX веке заметные успехи американской медицины подтверждали ее клинический подход: американские достижения явились результатами работы никак не дифференцированного сословия врачей, испытывавших давление чрезвычайных обстоятельств. Две героические фигуры, истинные святые покровители американской медицины,стали символами, драматически воплотившими особые обстоятельства Нового Света. Первым был Эфраим Макдоуэлл (1771 — 1830), живший в лесной глуши врач, который проучился один год в Эдинбурге, однако не получил ученой степени в области медицины. Ему попалась пациентка, у которой по внешнему виду можно было определить большую брюшную опухоль — настолько большую, что первоначально он принял ее за беременность. До Макдоуэл ла хирургия занималась ампутациями, удалением камней, лечением переломов и некоторыми другими процедурами, но серьезными полостными операциями никогда. 13 декабря 1809 года Макдоуэлл, которому ассистировал только его ученикплемянник, положил пациентку на стол в своем доме в Данвилле, штат Кентукки, и за двадцать пять минут, пока та читала вслух псалмы для поддержания духа, вскрыл брюшную полость и удалил кисту яичника. Когда пять дней спустя Макдоуэлл пришел навестить больную, та сама заправляла свою постель; она прожила еще тридцать один год. Это была первая овариотомия в истории медицины; она могла бы не состояться, если бы не суровые условия жизни в лесной глуши и не нехватка образованных специалистов.

Вторая героическая фигура — Уильям Бомонт (1785 — 1853) был армейским врачом, все образование которого состояло из нескольких лет ученичества. 6 июня 1822 года, когда Бомонт находился в отдаленном форте Макинак на севере Мичигана, французскоканадский служащий американской пушной компании получил заряд картечи в левый бок. Чего только Бомонт не делал, чтобы заживить рану, однако дыра в животе жертвы (именующаяся на языке специальных терминов желудочной фистулой) оставалась открытой. В порыве вдохновения Бомонту захотелось воспользоваться этой редкой возможностью и понаблюдать через незажившее отверстие, что же в действительности происходит в желудке. Он поселил этого человека под собственной крышей, где и осуществлял свои наблюдения с образцовым мастерством и изобретательностью, однако без помощи книг или лабораторий. Он обратил внимание на действие желудочного сока и на влияние различных возбуждающих субстанций, таких,как чай, кофе и алкоголь. В результате им были написаны «Эксперименты и наблюдения за желудочным соком и физиологией пищеварения» (1833), ставшие классикой клинической медицины. Эта маленькая, без претензий книга заложила основы физиологии пищеварения и науки о питании. Являлись ли достижения Макдоуэлла и Бомонта прежде всего плодами гения или же возможностей, предоставляемых провинцией? Определить это нелегко. Но если бы любой из них был более образованным или мог позвать соответствующего специалиста, рискнул бы он сделать то, что сделал?

Место ближайшему будущему американской медицины, казалось,было определено скорее у постели больного или в клинике, чем в лаборатории. Пожалуй, наиболее значимым нововведением в области медицины, пришедшим из Америки в Европу в XIX веке, была анестезия при хирургических операциях, открытие которой носило отчетливо выраженный практический и клинический характер. Профилактическая медицина, стоматология, общественное здравоохранение, клинические исследования и медицинская практика общего профиля были областями, где Америка особенно преуспела. Это были также области, где американский образ жизни, ослабление социальных и профессиональных различий и разнообразный опыт нового континента имели наибольшее значение.

Американцы: Колониальный опыт: Пер. с англ. /Под общ. ред. и с коммент. В. Т. Олейника; послеслов. В. П. Шестакова. — М.: Изд. группа «Прогресс»—«Литера», 1993. —480 с.